Keuzehulp - Vragenlijst

Keuzehulp

Vragenlijst

1. In welke land woont u?

2. Hoe oud bent u?

3. Welke genmutatie heeft u?

4. Heeft u borstkanker gehad?

	Ja
	Nee

5. Heeft u eerder een preventieve operatie van de borsten gehad?

	Ja
	Nee

6. Op welke manier bent u bij deze keuzehulp uitgekomen? (meerdere antwoorden mogelijk)

	Via mijn arts / verpleegkundige
	Via mijn naasten
	Via de informatiefolder
	Via de website van de TUBA WISP II studie
	Zelf opgezocht via internet
	Via de BRCA facebook pagina
	Anders namelijk:

7. Weet u al welke operatie u wilt gaan kiezen, vóór het gebruik van de keuzehulp?

	Nee, weet ik (nog) niet
	Ja, tegelijk weghalen van eileiders en eierstokken
	Ja, eileiders weghalen met later weghalen van de eierstokken
	Ja, (nu nog) geen operatie

8. Waarom wilt u de keuzehulp gebruiken? (meerdere antwoorden mogelijk)

	Omdat ik meer informatie wil krijgen over BRCA en de kans op kanker
	Omdat ik meer informatie wil krijgen over de preventieve opties en de voor_ en nadelen daarvan
	Omdat ik meer inzicht wil krijgen in de dingen die voor mij belangrijk zijn bij het maken van een keuze
	Omdat ik twijfel over mijn keuze
	Omdat ik wil controleren of ik alles goed heb begrepen
	Anders namelijk:

9. Mogen we later contact met u opnemen om te vragen wat u van de keuzehulp vond?

	Liever niet
	Ja, mijn e-mailadres is: